Εγγραφή       Είσοδος        
  Αναζήτηση   
  Βρίσκεστε στη σελίδα: Παρεχόμενες υπηρεσίες » Ασφάλιση » Παράρτημα Α : Κλάδος Ασφάλισης
Τετάρτη, 23 Απριλίου 2014
Παράρτημα Α : Κλάδος ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
Ε1 : Εγγραφή – Επανεγραφή στον ΚΥΤ Άμεσου Μέλους
 
ΔΕ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ
 
 
 
 
 
 
 
 
ΑΙΤΗΣΗ
Για εγγραφή – επανεγγραφή
Στον Κλάδο Υγείας άμεσου μέλους
 
 
ΠΡΟΣ
Το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. / Κ.Υ.
Κολοκοτρώνη 4 Τ.Κ. 105 61 Αθήνα
 
 
 
ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
1. ΕΠΩΝΥΜΟ
 
2. ΟΝΟΜΑ
 
3. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ
 
4. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
 
5. ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ
 
6. Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
 
Τ.Κ.
 
ΤΗΛ.:
 
7. ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
 
8.
 
9.
 
 
 
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 1
 
Παρακαλώ να με ασφαλίσετε – να με επανεγγράψετε – στον Κλάδο Υγείας αφού δεν ασφαλίζομαι για περίθαλψη σε
άλλο Δημόσιο Ασφαλιστικό οργανισμό.
 
 
 
 
 
Υποβάλλω τα εξής δικαιολογητικά :
1.
 
2.
 
3.
 
 
 
………………………………200……
 
Ο/Η Αιτ………………………
 
 
 
 
Σχετικές οδηγίες και πληροφοριακά στοιχεία στη πίσω σελίδα
 


 
ΟΔΗΓΙΕΣ – ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
 
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά :
 
1.      Δύο φωτογραφίες
2.      Βεβαίωση ασφάλισης – διαγραφής από προηγούμενο Δημόσιο ασφαλιστικό φορέα στην Ελλάδα ή σε κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης (που τυχόν ήταν ασφαλισμένος-η) στην οποία θα φαίνεται ακριβώς το διάστημα της εκεί ασφάλισης (Ημερομηνία Έναρξης – Λήξης)
3.      Πιστοποιητικό τύπου Α αν έχουν απολυθεί από το Στρατό μετά την ημερομηνία εγγραφής τους στο ΤΣΜΕΔΕ, ή βεβαίωση από το στρατό στην οποία θα φαίνεται η ακριβής ημερομηνία κατάταξης και απόλυσης (για τους Άνδρες).
4.      Α.Φ.Μ.
 
Προϋπόθεση Εγγραφής:
 
1.      Η καταβολή όλων των οφειλομένων ασφαλιστικών εισφορών μέχρι και το τρέχων εξάμηνο, ή προκειμένου για μισθωτούς ασφαλισμένους, η προσκόμιση Βεβαίωσης Εργοδότη στην οποία θα βεβαιώνεται ότι γίνονται κρατήσεις για όλους τους Κλάδους του ΤΣΜΕΔΕ και ότι αποδίδονται στο Ταμείο
 
Ε2 : Ασφάλιση συζύγου
 
ΔΕ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ
 
 
 
 
 
 
 
 
ΑΙΤΗΣΗ
Για ασφάλιση της συζύγου
 
 
ΠΡΟΣ
Το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. / Κ.Υ.
Κολοκοτρώνη 4 Τ.Κ. 105 61 Αθήνα
 
ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
1. ΕΠΩΝΥΜΟ
 
2. ΟΝΟΜΑ
 
3. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ
 
4. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
 
5. ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ
 
6. Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
 
Τ.Κ.
 
ΤΗΛ.:
 
7. ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
 
8.
 
9.
 
 
 
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 1
 
Παρακαλώ να ασφαλίσετε στον Κλάδο Υγείας τη σύζυγό μου αφού δεν εργάζεται και δεν ασφαλίζεται σε
άλλο Δημόσιο Ασφαλιστικό οργανισμό.
 
 
 
 
 
Υποβάλλω τα εξής δικαιολογητικά :
1.
 
2.
 
3.
 
 
 
………………………………200……
 
Ο/Η Αιτ………………………
 
 
 
Σχετικές οδηγίες και πληροφοριακά στοιχεία στη πίσω σελίδα
 
 
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΔΙΔΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟ
 
(Υπηρεσία)
 
Ημερομηνία
 
 
 
 
 
Κατατέθηκε σήμερα η αίτηση με αριθ. πρωτ.
 
 
 
 
 
(Αρμόδιος)
 
(υπογραφή – σφραγίδα)
 
 


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
Για ασφάλιση συζύγου και Αλλοδαπής συζύγου (εκτός χωρών Ε.Ε.)
 
Οδηγίες συμπλήρωσης
 
1.      Η αίτηση και Υπεύθυνη Δήλωση συμπληρώνονται, υπογράφονται από τον ίδιο τον μηχανικό και κατατίθενται μαζί με τα άλλα δικαιολογητικά ή από τον ίδιο τον ή από την σύζυγο ή από τρίτο άτομο με εξουσιοδότηση θεωρημένη από την Αστυνομία ή με επικυρωμένο αντίγραφο της αστυνομικής ταυτότητας του μηχανικού.
 
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
 
1.      Δύο Φωτογραφίες
2.      Ληξιαρχική πράξη γάμου Ελληνικής Αρχής (ελληνικό ληξιαρχείο, ελληνική προξενική αρχή ή ειδικό ληξιαρχείο Αθηνών για γεγονότα εξωτερικού) ή Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης (που εκδίδεται από τον Δήμο).
3.      Υπεύθυνη Δήλωση του Ν.1599/86 του άμεσα ασφαλισμένου ότι η σύζυγος μου δεν εργάζεται, δεν είναι σφαλισμένη και δε δικαιούται να ασφαλιστεί σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό, σε περίπτωση όμως που ασφαλιστεί είμαι υποχρεωμένος να ενημερώσω τον Κλάδο Υγείας και να τη διαγράψω από αυτόν.
4.      Βεβαίωση ασφάλισης διαγραφής από τον προηγούμενο ασφαλιστικό φορέα δηλ. ΙΚΑ και Λοιπά Ασφαλιστικά Ταμεία (που τυχόν ήταν ασφαλισμένη) στην οποία θα αναφέρεται το ακριβές διάστημα ασφάλισης της (έναρξη – λήξη) και ότι δεν δικαιούται σ’ αυτόν Νοσοκομειακής και Υγειονομικής περίθαλψης.
5.      Εκκαθαριστικό εφορίας – κοινή φορολογική δήλωση με τον σύζυγο από την οποία να προκύπτει ότι η σύζυγος δεν έχει εισοδήματα στο όνομα της από Μισθωτές Υπηρεσίες ή από Ελεύθερα Επαγγέλματα. Εάν δεν υπάρχει κοινή δήλωση, το εκκαθαριστικό της συζύγου και του συζύγου του τελευταίου οικονομικού έτους ή βεβαίωση από την εφορία ότι δεν έχει υποχρέωση να υποβάλλει δική της φορολογική δήλωση. (Κατ΄έτος υποχρεούται το έμμεσο μέλος να υποβάλλει φορολογική δήλωση (φωτοτυπία) για να έχει περίθαλψη).
6.      Το βιβλιάριο του Μηχανικού.
7.      Για εγγραφή αλλοδαπής συζύγου, πολίτη κράτους εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης, τα επί πλέον δικαιολογητικά είναι :
7.1. Αντίγραφο Διαβατηρίου της συζύγου
7.2. Άδεια Παραμονής ή την σχετική Βεβαίωση που έχουν πάρει από το Υπ. Εσωτερικών (Δ/νση Αλλοδαπών) για χορήγηση άδειας παραμονής όπως ο Ν.3386 2005. ΦΕΚ 212 Α και οι σχετικές εγκύκλιοι ορίζουν.
 
Προϋπόθεση Εγγραφής.
 
Η καταβολή όλων των οφειλομένων ασφαλιστικών εισφορών μέχρι και το τρέχων εξάμηνο.
 
Η έκδοση βιβλιαρίου Υγείας γίνεται αυθημερόν εφ’ όσον έχουν κατατεθεί όλα τα παραπάνω δικαιολογητικά. Σε περίπτωση που το αίτημα σας απορριφθεί μπορείτε να ασκήσετε ένσταση προς το Δ.Σ. του ΤΣΜΕΔΕ εντός τριών μηνών από της κοινοποιήσεως της απάντησης – απόφασης του Τμήματός μας.
 
Ε3 : Ασφάλιση του παιδιού / των παιδιών μου
 
 
ΔΕ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ
 
 
 
 
 
 
 
 
ΑΙΤΗΣΗ
Για ασφάλιση του παιδιού / των παιδιών μου
 
 
ΠΡΟΣ
Το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. / Κ.Υ.
Κολοκοτρώνη 4 Τ.Κ. 105 61 Αθήνα
 
 
ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
1. ΕΠΩΝΥΜΟ
 
2. ΟΝΟΜΑ
 
3. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ
 
4. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
 
5. ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ
 
6. Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
 
Τ.Κ.
 
ΤΗΛ.:
 
7. ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
 
8.
 
9.
 
 
 
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 1
 
Παρακαλώ να ασφαλίσετε στον Κλάδο Υγείας το παιδί / τα παιδιά μου αφού δεν ασφαλίζονται σε
άλλο Δημόσιο Ασφαλιστικό οργανισμό.
 
 
 
 
 
Υποβάλλω τα εξής δικαιολογητικά :
1.
 
2.
 
3.
 
 
 
………………………………200……
 
Ο/Η Αιτ………………………
 
 
 
Σχετικές οδηγίες και πληροφοριακά στοιχεία στη πίσω σελίδα
 
 
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΔΙΔΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟ
 
(Υπηρεσία)
 
Ημερομηνία
 
 
 
 
 
Κατατέθηκε σήμερα η αίτηση με αριθ. πρωτ.
 
 
 
 
 
(Αρμόδιος)
 
(υπογραφή – σφραγίδα)
 
 


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά :
 
1.      Ληξιαρχική πράξη γέννησης, βάπτισης.
2.      Δύο φωτογραφίες (αν είναι βαπτισμένο).
3.      Υπεύθυνη Δήλωση του Ν.1589/86 του άμεσα ασφαλισμένου ότι «το παιδί μου δεν είναι ασφαλισμένο σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό, μόλις δε υπαχθεί, υποχρεούμαι να το δηλώσω στον Κλάδο Υγείας και να τον διαγράψω από αυτόν.»
4.      Βεβαίωση ασφάλισης – διαγραφής από προηγούμενο Δημόσιο ασφαλιστικό φορέα (εφόσον ήταν ασφαλισμένο) που να φαίνεται ακριβώς το διάστημα ασφάλισης (Ημερομηνία Έναρξης – Λήξης).
5.      Βιβλιάριο υγείας του μηχανικού θεωρημένο.
 
Σε περίπτωση εγγραφής προγονού – ής (εγγραφή παιδιού από προηγούμενο γάμο) εκτός από τα παραπάνω δικαιολογητικά χρειάζονται τα εξής :
 
1.      Ληξιαρχική πράξη γάμου ή πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης του – της μηχανικού με τον γονέα του παιδιού.
2.      Δικαστική απόφαση που επιδικάζει την επιμέλεια του παιδιού στον – στην σύζυγό του – της μηχανικού.
 
 
Προϋπόθεση Εγγραφής
 
Η καταβολή όλων των ασφαλιστικών εισφορών μέχρι και το τρέχων εξάμηνο, ή προκειμένου για μισθωτούς ασφαλισμένους η προσκόμιση βεβαίωσης εργοδότη στην οποία να βεβαιώνεται ότι γίνονται κρατήσεις για όλους τους Κλάδους του Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. και ότι αποδίδονται στο Ταμείο.
 
 
Ε4 : Διαγραφή
 
ΔΕ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ
 
 
 
 
 
 
 
 
ΑΙΤΗΣΗ
Για Διαγραφή
 
 
ΠΡΟΣ
Το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. / Κ.Υ.
Κολοκοτρώνη 4 Τ.Κ. 105 61 Αθήνα
 
 
ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
1. ΕΠΩΝΥΜΟ
 
2. ΟΝΟΜΑ
 
3. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ
 
4. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
 
5. ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ
 
6. Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
 
Τ.Κ.
 
ΤΗΛ.:
 
7. ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
 
8.
 
9.
 
 
 
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 1
 
Παρακαλώ να διαγράψετε από τον Κλάδο Υγείας
 
 
 
 
 
(αναφέρετε ονοματεπώνυμο μέλους ή μελών και αιτία διαγραφής)
 
Υποβάλλω τα εξής δικαιολογητικά :
1.
 
2.
 
3.
 
 
 
………………………………200……
 
Ο/Η Αιτ………………………
 
 
 
Σχετικές οδηγίες και πληροφοριακά στοιχεία στη πίσω σελίδα
 


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
Η αίτηση διαγραφής από τον Κλάδο Υγείας καθώς επίσης και τα απαραίτητα δικαιολογητικά κατατίθενται είτε από τον ίδιο τον Μηχανικό είτε από την σύζυγό του ή από τρίτο άτομο με εξουσιοδοτημένη θεωρημένη από την Αστυνομία ή με επικυρωμένο αντίγραφο της ταυτότητας του Μηχανικού.
 
 
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
 
1.      Κατάθεση του βιβλιαρίου Υγείας και του Συνταγολογίου εάν έχει εκδοθεί, στον Κλάδο Υγείας.
2.      Βεβαίωση ασφάλισης σε άλλο Δημόσιο Ασφαλιστικό φορέα.
 
ΠΡΟΣΟΧΗ : Για την διαγραφή παιδιού από τον κλάδο υγείας του οποίου την Επιμέλεια έχει η σύζυγος του μηχανικού και ζητά η ίδια να το ασφαλίσει στο δικό της ασφαλιστικό φορέα, εκτός τα παραπάνω δικαιολογητικά χρειάζονται και τα εξής :
 
 
1.      Αντίγραφο της αστυνομικής του ταυτότητας
2.      Δικαστική απόφαση που επιδικάζει την επιμέλεια του παιδιού της.
3.      Ληξιαρχική πράξη γάμου.
 
Προϋπόθεση Διαγραφής:
 
Η καταβολή όλων των ασφαλιστικών εισφορών μέχρι και το μήνα διαγραφής από τον Κλάδο Υγείας ή προσκόμιση βεβαίωσης εργοδότη στην οποία θα βεβαιώνεται ότι γίνονται κρατήσεις για όλους τους κλάδους του Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. και ότι αποδίδονται στο ταμείο μέχρι και τον μήνα διαγραφής.
 
Ε5 : Αντικατάσταση χαμένου βιβλιαρίου
 
ΑΙΤΗΣΗ
 
«Για αντικατάσταση χαμένου βιβλιαρίου»
 
ΠΡΟΣ Κ.Υ.Τ.
 
Παρακαλώ να εκδώσετε νέο Βιβλιάριο σε αντικατάσταση χαμένου για εμένα / του-την σύζυγό μου, τα - το παιδιά / ί μου
 
 
 
ΕΠΩΝΥΜΟ
(ασφαλ/νου)
 
Ο αιτών / Η αιτούσα
 
ΟΝΟΜΑ
(ασφαλ/νου)
 
 
 
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ
(ασφαλ/νου)
 
 
 
Δ/νση κατοικίας
 
 
Τηλέφ.
 
Τ.Κ.
 
 
Α.Μ. (Βιβλιαρίου Υγείας)
 
 
Αρ. Αστυν. Ταυτ.
 
 
Ημερ. Εκδόσεως
 
 
Ειδικότητα
 
 
Αθήνα
 
200
 
 
 
 
 
Συνημμένα :
 
1)         Υ.Δ.Ν. 1599/86
2)         Φωτογραφία
 


ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 
Οδηγίες συμπλήρωσης:
 
Η αίτηση και η Υπεύθυνη Δήλωση συμπληρώνονται, από τον ίδιο τον μηχανικό και κατατίθενται είτε από τον ίδιο είτε από την σύζυγό του ή από τρίτο άτομο με εξουσιοδοτημένη θεωρημένη από την Αστυνομία ή με επικυρωμένο αντίγραφο της αστυνομικής ταυτότητας του μηχανικού.
 
 
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά:
 
1.      Φωτογραφία του μέλους του οποίου έχει χαθεί το βιβλιάριο υγείας
Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86 του άμεσα ασφαλισμένου ότι «έχασα το βιβλιάριο υγείας μου – της συζύγου μου – του παιδιού μου, και παρακαλώ να εκδώσετε νέο σε αντικατάσταση του χαμένου, σε περίπτωση όμως που βρεθεί υποχρεούμαι να το προσκομίσω Κλάδο Υγείας του Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε.»
 
Β1 : Βεβαίωση Εργοδότη
 
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ
ΚΑΤΑΧΩΡΗΘΗΚΕ
ΠΡΟΣΟΧΗ : ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΜΕΤΑ ΤΗΝ
ΕΠΩΝΥΜΙΑ
 
Ημερομηνία
 
ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ ΕΠΙΣΤΡΕΦΕΤΑΙ ΣΤΟΝ
 
 
Ο/Η ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ Ο ΟΠΟΙΟΣ ΠΡΕΠΕΙ
 
 
 
ΝΑ ΤΟ ΦΥΛΑΞΕΙ ΜΕΧΡΙ ΤΗΝ
ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ
 
 
ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΗΣΗ ΤΟΥ.
 
 
(Σφραγίδα – υπογραφή)
 
Α.Φ.Μ.
 
 
 
 
ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΡΓΟΔΟΤΗ
ΠΡΟΣ ΤΟ Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε.
 
Βεβαιώνεται ότι ο Ο/Η
 
του
 
,εργάστηκε σε μας με την ειδικότητα
 
από
 
έως
 
,με μηνιαίο μικτό μισθό
 
Έγιναν δε από τις μηνιαίες αποδοχές του/της, οι νόμιμες υπέρ του Τ.Σ.Μ/Ε.Δ.Ε. ασφαλιστικές
κρατήσεις μισθωτού, για τους κλάδους 1)
 
2)
 
3)
 
4)
 
οι οποίες αποδόθηκαν εμπρόθεσμα μαζί με τις αντίστοιχες εργοδοτικές μέσω
 
Ο/Η πιο πάνω ασφαλισμέν
 
Έτυχε παράλληλος ασφάλισης
στους κλάδους
 
του ασφαλιστικού φορέα
 
για το χρονικό διάστημα
 
λόγω
 
 
Αρ. ειδοποιητηρίων
 
 
ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΑΡΑΚΡΑΤΗΘΕΝΤΩΝ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΘΕΝΤΩΝ
ΜΗΝΙΑΙΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΙΣΦΟΡΩΝ ΕΤΟΥΣ ……….
 
ΝΕΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ
 
ΠΑΛΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ
 
 
 
* ΚΛΑΔΟΣ ΚΥΡΙΑΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ
 
* ΚΛΑΔΟΣ ΚΥΡΙΑΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ
α) Μην. Εισφ. Μισθ. (…..%) ……….€
 
Μην. Εισφ. Μισθ. ……….€
β) Μην. Εισφ. Εργοδ. (…..%) ……….€
 
 
 
 
 
* ΚΛΑΔΟΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ
 
* ΚΛΑΔΟΣ ΕΦΑΠΑΞ
Μην. Εισφ. Μισθ. (…..%) ……….€
 
Μην. Εισφ. Μισθ. ……….€
 
 
 
*ΚΛΑΔΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ
 
* ΚΛΑΔΟΣ Ε.Λ.Π.Π.
α) Μην. Εισφ. Μισθ. (…..%) ……….€
 
Μην. Εισφ. Μισθ. ……….€
β) Μην. Εισφ. Εργοδ. (…..%) ……….€
 
Μην. Εισφ. Εργοδ.. ……….€
 
* ΚΛΑΔΟΣ ΥΓΕΙΑΣ (Κ.Υ.Τ.)
α) Μην. Εισφ. Μισθ. (…..%) ……….€
β) Μην. Εισφ. Εργοδ. (…..%) ……….€
 
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
 
Ο ΒΕΒΑΙΩΝ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ
…..…../……..../………
 
 
 
 
 
 
 
(ΣΦΡΑΓΙΔΑ – ΥΠΟΓΡΑΦΗ)
 


Προς Το Τμήμα Εισφορών
 
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΜΙΣΘΩΤ….. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝ…..
( §§ 7,8 αρθ.6 Π.Δ. 19-28/12/34 όπως συμπληρώθηκε με το αρθ.6 του Ν.915/79)
 
Ο/Η πιο κάτω
υπογεγραμμέν
 
 
του
 
δηλώνω υπεύθυνα ότι :
Κατά το χρονικό διάστημα από
 
έως
 
του έτους
 
Απασχολήθηκα ως μισθωτ
 
στον εργοδότη
 
 
με μηνιαίο μικτό μισθό
 
€. Ο πιο πάνω εργοδότης,
παρακρατούσε από τις μηνιαίες αποδοχές μου τις νόμιμες υπέρ του Ταμείου
ασφαλιστικές κρατήσεις μισθωτού, για τους κλάδους : 1)
 
2)
 
3)
 
4)
 
, όπως αυτές
αναλύονται στην παραπλεύρως βεβαίωση του ιδίου. Η πρόσληψή μου δε, είχε γίνει με την ειδικότητα
 
 
* Συμπληρωματικά δηλώνω (συμπληρώνεται προαιρετικά)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ………………..//………./………./……….
 
 
 
Ο/Η ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΗΛ…..
 
Κ0 : Κατάσταση Κρατήσεων και Πληρωμής Μηνιαίων Εισφορών (Παλαιό και Νέο Ασφαλιστικό)
 
 
Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε.
ΑΡ. ΜΗΤΡ. ΕΤΑΙΡΙΑΣ:
 
ΕΠΩΝΥΜΙΑ:
 
Α/Α ………./……….
ΜΗΝΑΣ:
 
 
Α/Α
ΑΡ. ΜΗΤΡ
ΤΣΜΕΔΕ
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΠΑΤΡ.
ΣΥΝΟΛΟ
ΑΠΟΔΟΧΩΝ
ΚΥΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ
ΕΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΑΥΞΗΣΗ
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΞΗ
ΕΦ’ ΑΠΑΞ
ΚΛΑΔΟΣ ΥΓΕΙΑΣ
ΠΡΟΣΩΠ.
6,67% ή 4%
ΕΡΓΟΔΟΤ
13,33%
ΠΡΟΣΘ.
ΤΕΛΗ
ΕΙΔΙΚΗ
ΠΡΟΣΑΥΞΗΣΗ
ΠΡΟΣΘ.
ΤΕΛΗ
ΠΡΟΣΩΠ.
3% ή 1,5%
ΕΡΓΟΔΟΤ
3%
ΠΡΟΣΘ.
ΤΕΛΗ
ΕΦ’ ΑΠΑΞ
ΠΡΟΣΘ.
ΤΕΛΗ
ΠΡΟΣΩΠ
2,15%
ΕΡΓΟΔΟΤ
4,30%
ΠΡΟΣΘ.
ΤΕΛΗ
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ΣΥΝΟΛΑ :
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Copyright 2009 by ΤΣΜΕΔΕ    Όροι Χρήσης    Δήλωση Προστασίας Δεδομένων