Το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. είναι συμβεβλημένο με όλα τα Δημόσια Νοσοκομεία καθώς και με Ιδιωτικές Κλινικές Αθηνών και Θεσσαλονίκης.
Στην περίπτωση που η εισαγωγή γίνεται σε κάποιο συμβεβλημένο Ιδιωτικό ή Δημόσιο Νοσηλευτήριο, ο ασφαλισμένος ή κάποιο συγγενικό ή οικείο πρόσωπο προσκομίζει στο γραφείο 2 (Κολοκοτρώνη 4, ημιώροφος) εντός 3 εργάσιμων ημερών μία βεβαίωση εισαγωγής από το εκάστοτε Νοσηλευτήριο (και όχι από τον θεράποντα ιατρό) μαζί με το βιβλιάριο υγείας, όπου εκδίδεται από τον Κ.Υ.Τ. ένα εισιτήριο. Στη βεβαίωση εισαγωγής θα πρέπει να αναφέρεται ο λόγος της εισαγωγής (πιθανή διάγνωση) καθώς και η ημερομηνία εισόδου. Το εισιτήριο παραδίδεται από τον ασφαλισμένο στο Νοσοκομείο προκειμένου να σταλεί το τιμολόγιο, μετά την έξοδο του από το Νοσοκομείο, υπηρεσιακώς στο ταμείο για την πληρωμή τους.
Ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα Α θέσης (μονόκλινο) μόνο σε Κρατικό Νοσοκομείο, ενώ σε Ιδιωτικό Νοσοκομείο δικαιούται ΒΑ θέση.
Για Νοσηλεία σε ΜΗ συμβεβλημένη Ιδιωτική Κλινική ή Νοσηλευτήριο, δεν εκδίδεται εισιτήριο. Η πληρωμή των νοσηλίων γίνεται εξ ολοκλήρου από τον ασφαλισμένο στο εκάστοτε Νοσοκομείο ή Κλινική (για τα απαιτούμενα παραστατικά βλέπε συχνές ερωτήσεις). Τα τιμολόγια μαζί με την εξοφλητική απόδειξη, προσκομίζονται στον Κ.Υ.Τ. το αργότερο μέσα σε τρεις μήνες από την ημερομηνία έκδοσης τους και κατατίθενται στον ημιόροφο μαζί με μία αίτηση για την εκκαθάριση του λογαριασμού.
Το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. καλύπτει το σύνολο των δαπανών για νοσηλεία (αφού βέβαια εκδοθεί το σχετικό εισιτήριο) μόνο στα Δημόσια Νοσοκομεία.
Στα συμβεβλημένα ιδιωτικά Νοσηλευτήρια το Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. καλύπτει το σύνολο των δαπανών (αφού εκδοθεί και πάλι το σχετικό εισιτήριο) μόνο για τις υπηρεσίες που προβλέπονται στη σύμβαση. Για τις υπηρεσίες που δεν προβλέπονται στην αντίστοιχη σύμβαση όπως και για τις αμοιβές των ιατρών, οι ασφαλισμένοι καταβάλλουν οι ίδιοι τις δαπάνες (οι οποίες διαμορφώνονται σύμφωνα με το τιμολόγιο του κάθε νοσηλευτηρίου) και εισπράττουν στη συνέχεια μετά την εκκαθάριση από το ταμείο, μόνο το χρηματικό ποσό που προβλέπεται από το τιμολόγιο του Δημόσιου.
Νοσηλεία στο Εξωτερικό
Για τα συμβεβλημένα Νοσοκομεία και Κλινικές
Στις περιπτώσεις που ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευτεί στο εξωτερικό πρέπει να ακολουθηθεί η διαδικασία που προβλέπεται αναλυτικά στην αρ. Φ7/οικ. 15/φεκ 22 Β/ 20.1.1997 Απόφαση του Υφυπουργού Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Η διαδικασία είναι ενιαία για όλους τους Έλληνες ασφαλισμένους (ανεξάρτητα από τον φορέα περίθαλψης).
Περιληπτικά αναφέρουμε ότι οι ασφαλισμένοι στο ΤΣΜΕΔΕ υποβάλλουν τα σχετικά δικαιολογητικά στο Ταμείο τους το οποίο στη συνέχεια τα διαβιβάζει στην αρμόδια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή για έγκριση.
Στην συνέχεια δημοσιεύουμε το πλήρες κείμενο της παραπάνω απόφασης, όπου περιγράφεται αναλυτικά η σχετική διαδικασία και τα απαιτούμενα δικαιολογητικά.
Άρθρο 1
Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων όλων των φορέων και κλάδων ασθενείας, ανεξαρτήτως ονομασίας και νομικής μορφής, αρμοδιότητας της Γ.Γ.Κ.Α., εγκρίνεται με απόφαση του οικείου φορές, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών που προβλέπονται στο άρθρο 3 της απόφασης αυτής. Η κατά τα ανωτέρω νοσηλεία παρέχεται στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος :\
Α. Πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται.
Β. Πάσχει από σοβαρό νόσημα που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισης του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του.
Γ. Αναχώρηση επειγόντως για το εξωτερικό, χωρίς την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης του φορέα, γιατί υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσής του.
Δ. Βρίσκεται προσωρινά για οποιαδήποτε αιτία σε χώρα του εξωτερικού και λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευτεί σε θεραπευτήριο.
Στις περιπτώσεις γ και δ είναι δυνατή η εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας του.
Άρθρο 2
Προκειμένου να γνωματεύσουν οι ειδικές υγειονομικές επιτροπές του άρθρου 3 απαιτείται η προσκόμιση από τον ενδιαφερόμενο των εξής δικαιολογητικών :
1. Για τις περιπτώσεις α και β του άρθρου 1, γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας.
Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και το ανέφικτο της αντιμετώπισής της στην Ελλάδα.
Ειδικότερα για την περίπτωση β απαιτείται πέραν της παραπάνω γνωμάτευσης και βεβαίωση από δύο τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας ανεξαρτήτως νομικής μορφής ότι λόγω πληρότητας δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το περιστατικό έγκαιρα.
2. Για την περίπτωση γ του άρθρου 1 απαιτείται :
α. Γνωμάτευση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία θα περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και το ιστορικό νοσηλείας και θα αιτιολογείται η ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού και
β. γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας με την οποία να πιστοποιείται με λεπτομέρεια η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να επισημαίνεται η αδυναμία αντιμετώπισής του στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονούσε κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου.
3. Για την περίπτωση δ του άρθρου 1 απαιτείται ο ασφαλισμένος να υποβάλει γνωμάτευση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία να περιγράφεται λεπτομερώς η πάθηση και η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας.
Άρθρο 3
Αρμόδιες για τη γνωμάτευση νοσηλείας στο εξωτερικό ασθενών ασφαλισμένων οργανισμών αρμοδιότητας Γ.Γ.Κ.Α. είναι ειδικές Υγειονομικές Επιτροπές που εδρεύουν στα περιφερειακά Υποκαταστήματα του ΙΚΑ Αθηνών, Θεσσαλονίκης, Πάτρας, Ηρακλείου Κρήτης, Ιωαννίνων και Κομοτηνής.
Οι επιτροπές είναι τριμελείς. Αποτελούνται από τρεις (3) γιατρούς ασφαλιστικών οργανισμών από τις ειδικότητες παθολόγου, χειρούργου, ορθοπεδικού, νευρολόγου και καρδιολόγου.
Η συγκρότηση των επιτροπών γίνεται κάθε χρόνο με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Με την ίδια απόφαση καθορίζονται οι γεωγραφικές περιοχές που θα εμπίπτουν στην αρμοδιότητα κάθε επιτροπής.
Για τη λειτουργία των παραπάνω επιτροπών ισχύουν όσα προβλέπονται στον κανονισμό ασφαλιστικής αρμοδιότητας του ΙΚΑ, η δε αποζημίωση που καταβάλλουν στο ΙΚΑ οι ασφαλιστικοί φορείς για την εξέταση των ασθενών, τους από αυτές, καθορίζεται με την προβλεπόμενη από την παρ. 4 του άρθρου 7 του Ν. Δ/τος 4106/1960 (Α’ 147) υπουργική απόφαση.
Άρθρο 4
1. Όλα τα προβλεπόμενα από το άρθρο 2 δικαιολογητικά υποβάλλονται από τον ενδιαφερόμενο στην αρμόδια υπηρεσία του ασφαλιστικού του φορέα, η οποία στη συνέχεια τα διαβιβάζει στην κατά τόπο αρμόδια ειδική Υγειονομική Επιτροπή προκειμένου να γνωματεύσει κατά περίπτωση. Κατά τη συνεδρίαση της επιτροπής δεν είναι υποχρεωτικά απαραίτητη η παρουσία του ασφαλισμένου.
2. Η αρμόδια επιτροπή γνωματεύει για το είδος της πάθησης, τους συγκεκριμένους λόγους, όπως αναφέρονται στο άρθρο 1 για τους οποίους επιβάλλεται η μετάβαση στο εξωτερικό, την πιθανή χρονική διάρκεια νοσηλείας, τη χώρα ή και το συγκεκριμένο νοσηλευτικό κέντρο στο οποίο θα νοσηλευθεί ο ασφαλισμένος.
Με την ίδια γνωμάτευση καθορίζεται αν υπάρχει ανάγκη συνοδού ή δότη σε περίπτωση μεταμόσχευσης.
Ειδικά στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης οργάνων εφαρμόζονται οι σχετικές αποφάσεις του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας όπως ισχύουν κάθε φορά. Οι ασθενείς που νοσηλεύονται σε χώρες της Ε.Ε. πρέπει υποχρεωτικά να εφοδιάζονται με το κοινοτικό έντυπο Ε112 προκειμένου να καλύπτεται η δαπάνη.
3. Απορριπτικές γνωματεύσεις των Υγειονομικών Επιτροπών είναι δεσμευτικές για τους ασφαλιστικούς οργανισμούς.
4. Η νοσηλεία σε χώρα εκτός της Ευρώπης εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα. Στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητα της νοσηλείας πρέπει να αιτιολογείται σαφώς τόσο στη γνωμάτευση του γιατρού, όσο και στη γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής στην οποία επιπλέον θα αναφέρεται απαραίτητα η χώρα και το συγκεκριμένο εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο στο οποίο θα παρασχεθεί η νοσηλεία.
Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν σε χώρα της Ευρώπης, αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε οι ασφαλιστικοί οργανισμοί βαρύνονται μόνο με το 30% των δαπανών νοσηλείας, των εξόδων ταξιδιού και διαμονής.
5. Σε περίπτωση που οι ασφαλιστικοί φορείς έχουν αποδεχθεί ειδικό τιμολόγιο με συγκεκριμένη νοσηλευτικό κέντρο του εξωτερικού, για ορισμένες παθήσεις, θα καταβάλλεται το ποσό του ειδικού τιμολογίου.
Εφόσον ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευθεί σε άλλο νοσηλευτικό κέντρο τότε καλύπτεται η δαπάνη που έχει ορισθεί στη συμφωνία.
6. Δεν καταβάλλεται δαπάνη για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές του εξωτερικού, πλην περιστατικών που αφορούν παιδιά.
Υλικά κατά την διάρκεια Νοσηλείας Ασθενούς
Με την υπ’ αρ. 151/5302/27.02.2006 απόφαση του Δ.Σ. του Ταμείου Συντάξεων Μηχανικών & Εργοληπτών Δημοσίων Έργων (ΤΣΜΕΔΕ) σας κοινοποιούμε τα κάτωθι:
Α’ Τα ημερήσια αναλώσιμα υλικά κατά τη διάρκεια νοσηλείας ασθενούς του Ταμείου μας σε ιδιωτική κλινική συμβεβλημένη ή μη, δεν θα αναγράφονται στα νοσήλια και δεν θα εξοφλούνται από το ΤΣΜΕΔΕ.
Κατά την έξοδο του ασφαλισμένου θα χορηγείται από την κλινική τιμολόγιο που θα αναγράφει το κόστος των συνολικών αναλωσίμων υλικών, τις ημέρες νοσηλείας και τη διάγνωση του εξιτηρίου.
Το συνολικό κόστος των αναλωσίμων υλικών του τιμολογίου θα καταβάλλεται
εξ’ ολοκλήρου από τον ίδιο τον ασφαλισμένο.
Ο ασφαλισμένος θα προσκομίζει το εξοφληθέν τιμολόγιο στο Ταμείο του ΤΣΜΕΔΕ και θα του καταβάλλεται ποσοστό 50% επί της αξίας του τιμολογίου, αφού πρώτα πρωτοκολληθεί το έγγραφο.
Β’ Ειδικά υλικά μιας χρήσεως, χρησιμοποιούμενα κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις γενικώς.
Ο ασφαλισμένος θα συμμετέχει με ποσοστό 30% επί του τιμολογίου αγοράς του ως άνω υλικού.
Το Ταμείο -ΤΣΜΕΔΕ- θα επιβαρύνεται με το υπόλοιπο ποσοστό 70%, εξαιρουμένων των οριζομένων με ειδικές διατάξεις π.χ. οι πάσχοντες από νεοπλάσματα.
Η ανωτέρω απόφαση ισχύει από 01 Μαΐου 2006.